ДВЕ ПЕТЛИ

5. Тщательная предоперационная подготовка, малотравматичная техника операции, промывание раны в конце операции

6. Если операция выполнялась по поводу токсического зоба, в послеоперационном периоде эти больные должны находиться на больничном листке по временной нетрудоспособности до 4 месяцев. Больным, у которых в послеоперационном периоде длительное время сохраняются остаточные явления тиреотоксикоза, противопоказан тяжелый физический труд и работа в условиях повышенной температуры. Если в течение шести месяцев остаточные явления тиреотоксикоза не проходят и у больных не восстанавливается трудоспособность, то их направляют на МСЭК для решения вопроса о нетрудоспособности

Больной, 42 лет, поступил в стационар в экстренном порядке. 3 часа на­зад появилась кровавая рвота. В течение последних 2-х лет кровавая рвота воз­никает 3-й раз. В анамнезе болезнь Боткина. При осмотре: кожный покров бледный. Пульс 110 — 115 в 1 минуту, сла­бого наполнения. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот несколько вздут, определяется ве­ нозная сеть на передней брюшной стенке. Пальпируется селезенка и плотный край печени у реберной дуги. Показатели красной крови : Гемоглобин — 80 г/л,

Эритроциты — 3 х 10.

2. Этиопатогенез данного заболевания?

3. Классификация заболевания?

4. Объем обследования пациента при данной патологии?

5. Степень кровопотери в данном случае?

6. Основные направления консервативной терапии?

7. Показания к операции и варианты хирургического пособия?

8. Прогноз данного заболевания?

63. Цирроз печени. Кровотечение из нар. вен пищевода

Ответ к задаче по хирургии

1. Предварительный диагноз: Цирроз печени, портальная гипертензия. Кровотечение из варикозных вен пищевода.

2. Портальная гипертензия характеризует комплекс изменений, возникающих при затруднении тока крови в портальной системе. Повышение давления в портальной системе ведет к возникновению варикозного расширения гастроэзофагеальных венозных сплетений.

3. Может быть использована классификация (Д.М.Дроздов, М.Д.Пациора, 1962). Выделяют 2 степени портальной гипертензии. Варикозные вены пищевода могут быть классифицированы по 4 степеням.

4. Дополнительные методы исследования: Экстренная ФГДС после промывания желудка. По показаниям УЗИ.

5. По гемодинамическим и гемическим показателям кровопотерю следует оценить как средней степени тяжести.

6. Необходима инфузионная и гемостатическая терапия, снижение внутрипортального давления, снижение объема желудочное секреции. Показана постановка зонда Сенгстакена-Блекмора. Может быть использовано эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозных вен.

7. При неэффективности – показано оперативное лечение – прошивание вен пищевода (операция М.Д.Пациоры), пищеводно-желудочная резекция, операция Таннера.

8. Прогноз заболевания неблагоприятный.

У больной, 72 лет, тучной женщины, в течение 15 лет страдающей пе­ риодическими болями в правом подреберье, 8 часов назад появились вновь рез­кие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, рвота, t до 38° С. Язык сухой, обложен белым налетом, небольшая иктеричность склер. Живот слегка вздут. Резкая болезненность и умеренное мышечное напряжение в пра­ вом подреберье. Симптомы раздражения брюшины слабо положительные. Пульс — 96 в 1 минуту. Лейкоцитоз — 12 х 10 9 .

2. Этиология и патогенез данного заболевания?

3. Классификация заболевания?

4. С какой патологией следует проводить дифференциальную диагно­ стику?

5. Возможные осложнения данного заболевания?

6. Объем обследования пациентки?

7. Варианты тактики лечения при данной патологии?

8. Направления консервативной терапии?

9. Характер и объем оперативного вмешательства при данной патоло­ гии?

10. Осложнения послеоперационного периода?

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. ЖКБ, Обострение хронического калькулезного холецистита

2. Изменение химического состава желчи, камнеобразование, вклинение камня в область шейки желчноко пузыря, спазм шейки (болевой синдром), обтурация его просвета в этом месте, инфицирование пузырной желчи с переходом инфекции на стенку желчного пузыря (интоксикационный синдром), дальнейшее распространение воспаления, развитие осложнений

3. Классификация по стадиям развития: физико-химическая, латентное бессимптомное камненосительство, клиническая. Острый и хронический холецистит. Неосложненный (катаральный, флегмонозный, гангренозный) и осложненный (эмпиема, водянка, инфильтрат, абсцесс, холедохолитиах, холангит, механическая желтуха, панкреатит, свищи и др.)

4. Дифференциальный диагноз: язвенная болезнь желудка и 12п. кишки, гепатит, дуоденит, аппендицит с подпеченочным расположением червеобразного отростка и аппендицит у беременных на поздних сроках, заболевание печеночного угла ободочной кишки, самостоятельный панкреатит, пилефлебит

5. Перивезикулярный инфильтрат, паравезикулярный абссцес, перфорация желчного пузыря, водянка и эмпиема желчного пузыря, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, стриктуры холедоха, панкреатит, билиодигестивные свищи, желчный перитонит

6. Лабораторные общеклинические методы, УЗИ, биохимический анализ крови на билирубин и соотношение прямого и непрямого, ЭФГДС с осмотром зоны БДС.

7. Госпитализация, консервативная терапия с последующей холецистэктомией вне острого периода заболевания, либо операция по срочным показаниям в виду неэффективности консервативного лечения и развития осложнений

8. Консервативная терапия: Диета, инфузионная спазмолитическая терапия, обезболивающая, противовоспалительная и антибактериальная терапия

9. При данной патологии показана холецистэктомия. Экстренное и срочное оперативное лечение показано при деструктивной стадии воспаления желчного пузыря, при развитии осложнений ЖКБ и неэффективности консервативной терапии. Благоприятные сроки выполнения плановой холецистэктомии – после стихания воспаления (через 1 месяц после выписки из стационара)

10. Кровотечение, холерея, перитонит, спаечная болезнь, ПХЭС

Женщина 28 лет жалуется на наличие образования в левой подмышеч­ ной области, которое в период менструального цикла становится плотнее, слег­ ка болезненным. Образование округлой формы, диаметром 4 см, мягко- эластической консистенции, имеет дольчатое строение.

2. Какие дополнительные методы обследования позволяют верифици ровать диагноз?

3. Какую опасность представляет данное заболевание?

4. Тактика при данной патологии?

5. С каким заболеванием следует дифференцировать данную патоло гию?

65. Фиброзно-кистозная мастопатия

Ответ к задаче по хирургии

1. Диффузная форма мастопатии.

2. ОАК, ОАМ, СРБ, маммография, УЗИ, пункционная биопсия.

3. Данное заболевание является факультативным предраком.

4. Коррекция гормонального фона- используются андрогены, а так же мастодинол, маммолептин, йодомарин, рекомендуются роды. Оперативное лечение- подкожная или простая мастэктомия, секторальная резекция, в завмсимости от характера патологического процесса.

5. Следует дифференцировать с раком, туберкулезом, другими доброкачественными опухолями

Задача № 66

Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток, когда появились боли в же­лудке, которые затем локализовались справа. Беспокоят боли в правой под­вздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10×12 см, болезненное, ма­ лоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз — 12 тыс.

2. Этиология и патогенез данного заболевания?

3. С какой патологией следует провести дифференциальную патоло­ гию?

4. Дополнительные методы обследования?

5. Тактика лечения этого заболевания?

6. Лечение больного на этой стадии заболевания?

7. Возможные осложнения заболевания?

8. Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

66. Аппендикулярный инфильтрат

Ответ к задаче по хирургии

1. Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом.

2. Неспецифический воспалительный процесс, причиной которого является воспаление червеобразного отростка. Представляет конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкой и толстой кишки, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. В его развитии выделяют две стадии — раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

3. Опухоли слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпинкс.

4. Лабораторная диагностика, ректальное и вагинальное исследование, УЗИ и КТ брюшной полости, ирригография (скопия), колоноскопия с биопсией.

5. В стадию плотного инфильтрата тактика консервативно — выжидательная, при его абсцедировании – срочное оперативное вмешательство.

6. Комплексное консервативное лечение, включая постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Антибактериальная, противовоспалительная терапия, внутритазовая блокада по Школьникову, лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

7. Абсцедирование, вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость, перитонит, кишечная непроходимость, сепсис.

8. Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Вскрытие абсцесса внебрюшиннымдоступом по Н. И. Пирогову. Внебрюшинное вскрытие позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.

У кормящей женщины 24 лет через 2 недели после родов появились ко­лющие боли в левой молочной железе. Железа увеличилась в объеме. На сле­ дующий день температура поднялась до 39 °С, появились головная боль, чувст­ во разбитости, пропал аппетит, кормление левой грудью стало болезненным. При обследовании обнаружено, что левая железа увеличена в объеме, имеется лимфангоит. При пальпации железа диффузно болезненна, плотноватая, но ни локальных инфильтратов, ни участков флюктуации не определяется. Пульс 92 в минуту, ритмичный, артериальное давление 120/ 70 мм рт ст.

2. Классификация данного заболевания

3. Лабораторные и специальные методы диагностики в данном случае?

4. Возможна ли консервативная тактика?

5. С каким заболеванием следует дифференцировать?

6. Можно ли продолжать кормление ребенка?

7. Какие средства применяются для прекращения лактации?

8. Назначьте антибактериальную терапию выпиской рецептов

9. Каковы меры профилактики данного заболевания?

67. Острый лактационный мастит

Ответ к задаче по хирургии

1. Острый лактационный мастит левой молочной железы в стадии инфильтрации.

2. 1) — острый 3) — ретромаммарный

2) — серозная форма — паренхиматозный

3. ОАК, ОАМ, СРБ, маммаграфия, УЗИ молочной железы, пункционная биопсия (цитология, посевы на стерильность),

4. Консервативная тактика возможна.

5. Маститоподобная форма рака, туберкулез, актиномикоз.

6. Кормление грудью не прекращают.

7. Бромкрептин, парлоден.

9. Тщательный уход за молочной железой, сцеживание молока.

Больной 50 лет в течение нескольких лет страдает язвенной болезнью желудка с частыми обострениями. Последний год постоянно беспокоят боли в эпигастрии с иррадиацией в область пупка. Около месяца больной отмечает усиление болей в эпигастральной области, появление неприятного запаха изо рта, зловонной отрыжки, жидкого стула. Позывы на стул возникают после каж­ дого приема пищи. В кале стали обнаруживаться кусочки непереваренной пи­щи. Больной резко похудел. Температура нормальная.

Боцманский узел или две петли на веревке

Объективно: кожные покровы бледноватой окраски, тургор кожи сни­жен. Пульс — 88 в минуту, артериальное давление 140/80 мм рт ст. Язык сухо­ ват, живот не вздут, участвует в акте дыхания. В эпигастрии и вокруг пупка при пальпации отмечается умеренная болезненность. При копрологическом иссле­ довании обнаружено значительное количество слизи и непереваренной пищи.

1. Что произошло с больным?

2. Каким исследованием Вы сможете подтвердить своё предположение?

3. Какова лечебная тактика?

4. Показания к оперативному вмешательству?

5. Суть и объем операции при данном заболевании?

6. На что направлена предоперационная подготовка?

Ответ к задаче № 68

1. Диагноз: фистула гастроколика.

2. Рентгенография с жидким барием либо другим водорастворимым контрастом.

3. Госпитализация в хирургическое отделение. Заместительная терапия с коррекцией

белкового, углеводного обмена основных печеночных показателей и т.д.

4. Резкое ухудшение состояния: похудение, усиление диспептических явлений.

Фиброскопическое (цитологическое) подтверждение опухоли.

1. Оперативное лечение: резекция желудка предпочтительно по Бильрот П с краевой

резекцией или резекцией участка поперечноободочной кишки.

2. Восстановление основных органных функций. Диетотерапия.

3. Несостоятельность швов анастомозов и культи 12-перстной кишки; нагноительные осложнения в ране, тромбоз глубоких вен и ТЭЛА.

4. Диетотерапия, симптоматическая терапия, реабилитация предпочтительна в условиях специализированного санатория.

Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпи­тализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический ха­ рактер. Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот пра­ вильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат в правой подвздошной области несколько увеличился в разме­рах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.

1. Сформулируйте клинический диагноз в данном случае?

2. Тактика лечения больного?

3. Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии?

4. Особенности ведения послеоперационного периода?

5. Рекомендации при выписке.

68. Фистула гастроколика

Ответ к задаче по хирургии

1. Основной: острый аппендицит. Осложнения: абсцедирующий аппендикулярный инфильтрат (периаппендикулярный абсцесс).

2. При абсцедировании инфильтрата показано оперативное вмешательство в срочном порядке.

3. Операция — вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову. Внебрюшинное вскрытие позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. Червеобразный отросток не удаляется. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной стенке может использоваться доступ Волковича – Дьяконова или внебрюшинная пункционная санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ.

4. Посев экссудата на микрофлору для подбора антибиотиков, полупостельный режим, диета ОВД 1, ежедневные перевязки с промыванием полости абсцесса растворами антисептиков и ферментных препаратов, последующее применение мазевых турунд с целью заживления вторичным натяжением.

5. Соблюдение диеты, ограничение физических нагрузок до 3х месяцев, госпитализация для плановой аппендэктомии через 6 месяцев.

Больной 35 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на бо­ ли в зпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи, тошноту, временами рвоту, похудание. В анамнезе: год назад лечился по поводу тупой травмы живота, посттравматического панкреатита.

Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания, кожный покров и склеры обычного цвета, со стороны органов грудной полости без особенностей. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации в эпигастрии определя­ ется эластическое неподвижное образование 10×6 см, без передаточной пуль­сации, аускультативно над ним шумов не определяется, желудок не увеличен. Определяется непостоянный шум плеска. Печень и селезенка не увеличены. Стул неустойчив.

При фиброгастродуоденоскопии выполненной амбулаторно в желуд­ ке умеренное количество жидкости, гастрические изменения слизистой, фиброгастроскоп проходит в 12-перстную кишку, но в антральном отделе отмечается выбухание задней стенки.

1. Какой диагноз Вы поставите больному?

2. С какими заболеваниями необходимо произвести дифференциальный диагноз?

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагно­ за?

4. Какое лечение показано больному?

5. Показание к оперативному лечению и выбор характера вмешательст­ ва?

6. Прогноз относительно течения болезни?

Ответ к задаче № 70

1. Хронический кистозный панкреатит. Дуоденальная непроходимость?

2. С опухолью поджелудочной железы, желудка.

3. Рентгенография желудка и грудной клетки, ФГДС, УЗИ, пункционная биопсия.

4. Консервативное (основные направления лечения острого панкреатита), коррекция электролитного баланса и инкреторной недостаточности.

Оперативное лечение зависит от степени сформированности кисты и осложнений: малоинвазивная ( пункции, дренирование), паллиативные операции (марсупиализация, цистоеюностамия, цистогастроанастомоз), радикальная (энуклеация, резекция поджелудочной железы с кистой).

Женщина, 46 лет, 20 лет назад оперирована по поводу грыжи белой ли­ нии живота, 15 лет назад рецидив грыжи. В настоящее время при вертикальном положении больной отмечается выпячивание 10 х 8 см, не вправляющееся в брюшную полость. Периодически отмечает запоры. Предполагалась повторная операция, но больная отказывалась. Грыжевое выпячивание имеет тенденцию к увеличению, грыжевые ворота до 5 — 7 см в диаметре.

Сегодня, ввиду ухудшения погоды и понижения атмосферного давления, появились боли в грыжевом выпячивании. Боли постоянные, усиливаются при движениях. В прошлом подобные боли имели место, особенно после физиче­ ской нагрузки.

Объективно: Язык влажный. Пульс 88 в минуту, ритмичный, удовлетво­ рительных качеств. АД- 130/80 мм.рт.ст. Тошноты, рвоты нет.

Больная обратилась к Вам на прием.

2. Классификация заболевания.

3. Дополнительные методы обследования?

4. С чем следует проводить дифференциальную диагностику?

5. Виды оперативного лечения.

6. Возможные осложнения послеоперационного периода и их профлак тика.

71. Послеоперационная рецидивная грыжа

Ответ к задаче по хирургии

1. Рецидивная невправимая грыжа белой линии живота. Копростаз?

2. Вправимая, невправимая, ущемленная;

по локализации: пупочная, белой линии живота, спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные.

по размерам: малая, большая, гигантская

3. Обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ

4. Ущемление, спаечная болезнь брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, невправимость

5. Методы герниопластики:

— Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов (onlay, sublay, inlay).

6. Послеоперационные осложнения: дыхательная недостаточность, ранняя спаечная кишечная непроходимость, нагноение, кровотечение в рану или брюшную полость, инфильтрат, лигатурные свищи

Профилактика: Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки, включающей профилактику возможных кардиореспираторных осложнений, связанных с одномоментным повышением внутрибрюшного давления после герниопластики. Грыжесечение дополняют разделением сращений, дефект брюшной стенки замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов. Наиболее часто применяют полипропиленовый сетчатый трансплантат. В зависимости от способа размещения эндопротеза различают методику герниопластики onlay (сетка подшивается на апоневроз) и sublay (трансплантат помещается под апоневроз в предбрюшинное пространство). При больших размерах грыжевых ворот показана ненатяжная пластика, когда дефект в апоневрозе замещается сетчатым трансплантатом в виде «заплаты» (методика inlay). При рецидивных грыжах в послеоперационном периоде назначаются антибактериальные препараты

Больной 40 лет жалуется на боли и в нижней части правой половины грудной клетки, усиливающиеся при кашле, перемене положения тела. Кроме этого его беспокоит кашель с отделением небольшого количества мокроты, одышка. Давность заболевания около недели.

Объективно: Пуль 110 в минуту, температура 38,5 (| С. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, межреберные промежутки справа рас­ширены. Перкуторно определяется притупление звука с верхней горизонталь­ ной линией на уровне 5 ребра и тимпаническим звуком над этой линией. При аускультации дыхательные шумы отсутствуют над областью притупления.

Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. На рентгенограмме определяется затемнение в нижних отде­лах справа до 5 ребра и просветление над ним.

2. Клиническая классификация этого заболевания?

3. Этиопатогенез этого заболевания?

4. В каком обследовании нуждаются больные с этим заболеванием? На­ зовите характерные признаки данной патологии, которые выявляются при этом обследовании?

5. В каком лечении нуждается данный больной? Каковы основные цели этих лечебных мероприятий?

6. Правила выполнения специальной медицинской манипуляции, вы­ полняемой при лечении этого заболевания?

7. Возможные осложнения этого заболевания?

Ответ к задаче № 72

1. Экссудативный правосторонний плеврит.

2. Невоспалительный плеврит (хилоторакс). Воспалительный, серозный, фибринозно-гнойный.

3. Невоспалительные плевриты – состояние, вызывающее асцит и затруднение венозного и лимфатического оттока из грудной клетки. Воспалительные – результат воспаления структур, прилегающих к плевральной полости.

4. Физикальные признаки – притупленный звук, отсутствие дыхания.

Рентгенологические признаки – затемнение задней части диафрагмы в боковой проекции.

УЗИ – жидкость в плевральной полости.

5. Антибактериальная терапия. Плевральная пункция. цель – санация плевральной

6. Пункция плевральной полости выполняется по верхнему краю ребра в

7. Эмпиема плевры.

Задача № 73

Больной Н., 19 лет оперирован по поводу острого флегмонозного ап­пендицита. Операция закончена ушиванием раны передней брюшной стенки наглухо. К концу первых суток после аппендэктомии больного беспокоит резкая слабость, головокружение. Объективно отмечается бледность кожи, пульс 102 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст. язык влажный, живот равномерно болезненный, симптомы раздражения брюшины слабоположительные, пер-куторно определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной по­ лости. Перевязка сухая. В анализе крови Эр. — 3,5 х 10/л, гемоглобин — 108 г/л, лейкоциты — 10,5 х 10/л.

1. Какое осложнение послеоперационного периода возникло у больного?

2. Возможные причины развития данного осложнения.

3. Объем дополнительного обследования.

4. Тактика хирурга.

73. Внутрибрюшное кровотечение

Ответы к задаче по хирургии

1. Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение

2. Расплавление инфицированных тромбов в сосудах брыжейки отростка или аррозия сосудов, дефекты оперативной техники: ослабление или соскальзывание лигатуры с культи брыжейки отростка, неперевязанные сосуды в спаечных тяжах, плохой гемостаз в области раны брюшной стенки, повреждение сосудов забрюшинной клетчатки, брыжейки тонкой кишки, других органов.

3. Анализ «красной» крови в динамике, УЗИ брюшной полости

4. Экстренная релапаротомия

Молодой человек 24 лет, доставлен через сутки после начала заболе­ вания с жалобами на общую слабость, рвоту цвета кофейной гущи.

Больным себя считает с армии, когда стал отмечать периодически воз­никающие весной и осенью «голодные» боли в эпигастрии. Лечился самостоя­тельно. Ухудшение последние две недели, когда появились боли в эпигастрии, которые уменьшились после приема альмагеля. Два дня назад заметил дегтеоб­разный стул. Объективно общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледно-розового цвета, пульс 96 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации незначительно болезнен в эпигастрии и справа. Перистальтика хорошая, стул темного цвета. В крови: Эр 3,5 х 10/л, Нв — 100 г/л.

2. Какое осложнение возможно у больного?

3. Какие необходимые инструментальные и лабораторные методы об­ следования следует выполнить?

4. Алгоритмы Ваших действий.

5. Принципы консервативной терапии.

6. Показания к оперативному лечению и возможные его варианты.

7. Ваши рекомендации при выписке.

74. Язвенная болезнь ДПК. Кровотечение

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

2. Гастродуоденальное кровотечение.

3. Из дополнительных методов необходимо определение группы крови и резус-фактора. После промывания желудка показана экстренная ФГДС.

4. Необходимо установить источник кровотечения и его локализацию, оценить степень кровопотери, попытаться остановить кровотечение неоперативными методами гемостаза, оценить риск рецидива кровотечения.

5. При остановившемся кровотечении или после эндоскопической остановки его проводится консервативное лечение, включающее инфузионную и гемостатическую терапию, противоязвенное лечение.

6. Показанием к экстренной операции является профузное гастродуоденальное кровотечение при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза. Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе или рецидиве кровотечения после восстановления кровопотери и стабилизации витальных функций. При дуоденальном кровотечении язвенного генеза применяют прошивание кровоточащей язвы с ваготомией и пилоропластикой или резекцию желудка.

7. После выписки – наблюдение гастроэнтеролога, реабилитационный курс лечения в санаторных условиях.

Больная 40 лет, вторые сутки в стационаре. На момент осмотра жа­ лоб не предъявляет. При поступлении предъявляла жалобы на схваткооб­ разные боли в животе, многократную рвоту, неотхождение стула и газов. При поступлении поставлен диагноз «Спаечная кишечная непроходимость» и проведено консервативное лечение: Инфузионная терапия в объеме 2 лит­ров, со спазмолитиками, декомпрессия желудка, очистительная клизма. По­сле этого состояние улучшилось, боль уменьшилась, дважды был самостоя­тельный стул; года назад больной выполнены 2 операции по поводу острого аппендицита и спаечной кишечной непроходимости. Подобные болевые приступы возникают в среднем I раз в 3-4 месяца.

Объективно: пониженного питания, кожа и склеры обычного цвета, пульс 78 в минуту, удовлетворительных качеств, мягкий. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий безболезненный. Перитонеальных симптомов нет, шум плеска не определяется, перистальтика выслушивается, самостоятельно отходят газы.

1. Какой диагноз можно поставить больной?

2. Какие дополнительные исследования Вы считаете необходимым вы­ полнить?

3. Ваша тактика в отношении выбора метода лечения.

4. Возможные варианты оперативных вмешательств.

5. Пути профилактики данного осложнения.

75. Спаечная кишечная непроходимость

Ответы к ситуационной задаче по хирургии

1. Спаечная болезнь брюшной полости: рецидивирующая спаечная непроходимость

2. Целью обследования является оценка степени дисфункции кишечного пассажа, определение локализации «причинной спайки». Для этого может использоваться УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, контроль пассажа бария (проба Шварца), контроль пассажа бариевых меток (проба Шалькова), диагностическая лапароскопия.

3. Лечебная тактика зависит от клиники, степени нарушения кишечного пассажа, результатов обследования. Консервативные мероприятия включают диету, физиопроцедуры, ГБО, курсы гидрокортизона, лидазы и антигистаминных препаратов. К хирургическому методу лечения спаечной болезни относятся открытый или лапароскопический адгезиолизис, интестинопликация.

4. Профилактика спаечной болезни во время первой операции заключается в тщательном соблюдении принципов оперативной техники, бережном отношении к тканям, раннем восстановлении перистальтики, назначении в послеоперационном периоде ГБО, гидрокортизона, антигистаминных препаратов, физиотерапии и др.

У женщины 35 лет, страдающей митральным пороком сердца с мер­ цательной аритмией, внезапно возникли сильные боли в правой руке. Ос­ мотрена через час дома. Объективно: Правая рука бледная в области кисти и предплечья, холодная на ощупь. Пальпация этих отделов руки резко бо­ лезненная, мышцы умеренно напряжены. Активные движения в пальцах правой руки снижены в объеме, пассивные движения в полном объеме. Так­ тильная и болевая чувствительность резко снижена. Пульсация магистраль­ных артерий правой руки определяется только на уровне подмышечной ар­ терии, дистальнее она отсутствует.

1. Этиология и патогенез развития данного заболевания. Ваш диагноз.

2. Клиническая классификация этого заболевания.

3. План обследования пациентки.

4. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

5. Какова должна быть лечебная тактика, в зависимости от стадии забо­левания?

6. Объем медицинской помощи.

7. Возможные осложнения в послеоперационном периоде.

8. Меры профилактики повторения этого заболевания.

Ответ к задаче № 76

1. Диагноз – митральный порок сердца, мерцательная аритмия. Осложнение –

эмболия правой подмышечной артерии, острая ишемия П-а ст.

2. Классификация предусматривает э т и о л о г и ю заболевания (свыше 95%

кардиопатии); необходимо оценить тяжесть острой ишемии (1, П, Ш ст.);

3. План обследования: 1) — общепринятый объем; анализ крови, мочи, ЭКГ;

2) доплерографическая оценка состояния сосудов.

4. Тромбоз подключичной вены; острый неврит, острый миозит.

5. Лечебная тактика – экстренная операция – эмболэктомия.

6. Объем операции: при компенсированной ишемии – эмболэктомия с удалением

продолженного тромба; при декомпенсированной ишемии тоже самое плюс

7. Возможные осложнения после операции: тромбоз артерии, некроз части мышц

конечности; гангрена конечности; осложнения со стороны сердца, легких, почек.

8. Меры профилактики: лечение кардиопатии, включая хирургические методы;

медикаментозная терапия антиагрегантами.

Больной К., 60 лет, доставлен в приемный покой стационара в экс­ тренном порядке. Заболел внезапно 10-12 часов назад, когда появились бо­ ли в левой половине живота, которые усиливались и приняли схваткообраз­ ный характер, трижды рвота застойным содержимым, не отходят газы. Ра­ нее подобных болей не было, но в течение последнего года имеется склон­ность к запорам. Применял слабительные средства. Амбулаторно не обсле­довался.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски, язык обложен бе­ лым налетом, влажный. Пульс 98 в минуту, ритмичный. В легких дыхание свободное, хрипов нет. Живот равномерно вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, разлитая болезненность с преимущественной лока­лизацией в нижних отделах. Перкуторно тимпанит по ходу толстого кишеч­ника, перистальтика выслушивается, ослабленная, определяется «шум пле­ ска». Слабо положительные перитонеальные симптомы в левой подвздош­ ной области и над лоном. При пальцевом ректальном исследовании ампула пуста, следы кала обычного цвета. В анализе крови: Лейкоциты — 16,2 х 10/л, Эр-3,4 х 10/л, СОЭ 24 мм/ч.

1. Предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования можно использовать?

3. С чем следует провести дифференциальную диагностику?

4. Алгоритм Ваших действий

5. Принципы консервативной терапии

6. Показания к операции и возможные варианты оперативных вмеша­тельств.

7. Экспертиза трудоспособности.

77. Обтурационная толстокишечная непроходимость

Ответы к ситуационной задаче по хирургии

1. Острая толстокишечная непроходимость. Обтурация левого фланга или ректосигмоидного отдела толстой кишки.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, проба фон Монтейфеля, экстренная ирригография, колоноскопия.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим атоническим колитом, копростазом, псевдообструкцией толстой кишки, различными формами мегалоколон, заворотом сигмы, неспецифическим язвенным колитом.

4. Инфузионно-спазмолитическая терапия, очистительные клизмы, лечебная колоноскопия, дренирование желудка, толстой кишки (попытка консервативной или колоноскопической декомпрессии толстой кишки). В случае неэффективности – не позднее чем через 6 – 12 часов после поступления – экстренная лапаротомия.

5. В зависимости от интраоперационной находки используют одно- двух- и трехмоментные методы операций. Во всех случаях главным моментом оперативного пособия является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни больного. На современном этапе при опухолях правого фланга толстой кишки используется правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом и, в случае необходимости, – проксимальной разгрузочной илеостомией. При обтурационном раке левого фланга толстой кишки рекомендуется выполнять первичную радикальную резекцию с терминальной колостомией (типа Гартмана). В случае неоперабельности – наложение перманентной колостомы проксимальнее обструкции.

6. Экспертиза трудоспособности проводится в зависимости от стадии онкопроцесса, характера проведенного лечения, индивидуальных возможностей реабилитации

Больной К., 47 лет доставлен в приемный покой хирургического от­ деления с жалобами на боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, тош­ноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения.

Больной длительное время злоупотреблял алкоголем. Ухудшение по­сле очередного запоя. Ранее неоднократно лечился в хирургических отделе­ ниях по поводу панкреатита.

Объективно: пониженного питания, правильного телосложения. Пульс 100 в минуту. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, мягкий, бо­ лезненный в эпигастрии и правом подреберье, где определяется опухоле­ видное образование 10×15 см, плотно-эластической консистенции, болез­ ненное при пальпации, не смещается. Перитонеальных симптомов нет.

В анализе крови: Лейкоциты 14,1 х 1 О/л, диастаза мочи — 512 ЕД.

1. О каком заболевании может идти речь?

2. Какие исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

3. Какая лечебно-диагностическая программа?

4. Показания к оперативному лечению. Виды операций.

Ответ к задаче № 78

1. Обострение хронического рецидивирующего панкреатита. Киста поджелудочной железы.

2. ФГДС, УЗИ, компьютерная томография.Общий анализ крови, диастаза мочи.

3. Консервативное лечение по основным направлениям ОП:

— борьба с болью, восполнение ОЦК.

— воздействие на местный патологический очаг,

— коррекция тромбогеморрагических осложнений,

— нутритивная и энергетическая поддержка.

4. При осложнениях кист – оперативное:

У больного 38 лет после приема алкоголя появились выраженные бо­ли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, многократная рвота. Состояние тяжелое. Кожа лица гиперемирована, сухая. В легких жесткое дыхание, ослабленное слева. Пульс 120 в минуту, АД 150/90 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот увеличен в объеме, участвует в акте дыхания огра­ниченно в верхних отделах, болезненный в эпигастрии, где определяется ригидность и положительный симптом раздражения брюшины. Перисталь­тика отсутствует. Стула не было. При ультрасонографии установлено, что поджелудочная железа увеличена в размерах, контуры ее неровные, с оча­ гами повышенного отражения. В сальниковой сумке скудное количество жидкости. Желчный пузырь не изменен. Холедох обычных размеров. В брюшной полости определяется свободная жидкость.

2. Классификация заболевания.

3. Необходимые методы обследования для подтверждения диагноза.

— основные направления консервативной терапии.

— показания к оперативному лечению, методы оперативных вмеша­ тельств.

Ответ к задаче № 79

1. Острый деструктивный панкреатит ( панкреонекроз) . Ферментативный перитонит.

2. Классификация В.С.Савельева с соавт. 1983 г.

3. Клинический анализ крови, биохимия крови, амилаза, диастаза мочи.

4. По основным направлениям консервативной терапии острого панкреатита.

5. Оперативное лечение (малоинвазивное, традиционное):

— неэффективность полноценной консервативной терапии, не позволяющей

купировать гемодинамические нарушения и ПОН,

— инфицированный ПН и /или панкреатогенный абсцесс, гнойный перитонит,

— превалирование на 50% масштаба некроза поджелудочной железы по данным КТ

— ангиографии или распространение некроза по забрюшинному пространству

У больной 68 лет, страдающей желчно-каменной болезнью, после по­грешности в диете внезапно возникли боли в верхних отделах живота, ир-радиирующие в спину, многократная рвота желчью, гипертермия до 37,6 , озноб. После приема но-шпы, боли купировались. Через сутки появилась желтушность кожных покровов, боли в животе оставались.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа и склеры желтушны. Пульс 90 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Перитонеальных сим­птомов нет. Желчный пузырь не пальпируется. Лейкоциты 10,2 х 10/л, би­ лирубин крови бОмкмоль/л. Диастаза мочи 1024 ЕД.

2. Классификация заболевания.

3. Необходимые методы обследования для подтверждения диагноза.

— основные направления консервативной терапии.

— Показания к оперативному лечению, методы оперативных вмеша­ тельств.

Ответ к задаче № 80

1. Острый холецистит. Механическая желтуха (холедохолитиаз).

2. Классификация по В.С.Савельеву, 1990 г.

3. Клинический анализ крови, билирубин, печеночные пробы, фибриноген, ПТИ, амилаза, общий анализ мочи, диастаза мочи.

4. Купирование болевого синдрома (блокада, спазмолитики, в/в капельницы,

анальгетики) при неэффективности операция по срочным показаниям (холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха – малоинвазивными или обычными технологиями).

5. Выздоровление, ПХЭС.

Больной 16 лет доставлен в отделение спустя. 3 часа с момента аварии с жалобами на резкую слабость, головокружение, боли в правой половине жи­ вота, правой поясничной области.

При осмотре состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, пульс учащен до 110 уд. в мин., АД 90/60 мм рт. ст. На коже поясничной об­ ласти, больше справа, имеются множественные ссадины. Визуально и пальпа- торно определяется нарастающая припухлость, спускающаяся из подреберья по правому боковому каналу, выраженное напряжение мышц справа. Левые отделы живота спокойные, без выраженной болезненности. Симптом Пастер-нацкого резко положителен справа. При мочеиспускании моча обильно окра­шена свежей кровью с червеобразными сгустками.

В общем анализе крови — анемия, эритроц. до 3,0*10 12 /л.

1. Проведите топическую диагностику источника макрогематурии.

2. О повреждении какого органа можно предполагать?

3. Какие диагностические методики необходимо применить для уточне­ ния диагноза?

4. Классификация данного вида травмы.

5. Какой метод лечения принципиально показан при данном виде трав­ мы?

6. Каков характер оперативного вмешательства?

7. Каков характер оперативного вмешательства в зависимости от степе­ ни и характера травмы?

81. Тупая травма. Разрыв почки

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. Источником кровотечения (макрогематурии) является травмированная правая почка

2. Отрыв, надрыв или разрыв правой почки

3. Общеклинические лабораторные методы, исследование мочи, УЗИ МПС, диагностическая лапароскопия, КТ правой почки

5. Метод лечения – только оперативный, оценка повреждения почки, ушивание, либо резекции ее в зависимости от вида травмы и степени повреждения.

У женщины 45 лет длительное время наблюдались боли в поясничной области, больше справа, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке. Ле­чилась у невропатолога по поводу остеохондроза. Вчера, после лыжной про­ гулки, боли в поясничной области усилились, иррадиировали вниз живота. Больная приняла 2 таблетки аналгина, после чего боли утихли, но появилась примесь крови в моче. Сегодня утром моча была чистая, и женщина обрати­лась к врачу. При лабораторном исследовании в анализе мочи протеинурия (белок 0,15 г/л), лейкоцитурия 8-12 лейкоцитов в п/зр., ми-крогематурия до 60 эритроцитов в п/зр. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в проекции правой почки контрастная тень размером 2,5×2 см.

1. Какова последовательность болей в пояснице и гематурии при раке почки и мочекаменной болезни?

2. Каков диапазон дифференциальной диагностики почечной колики?

3. Что явилось причиной почечной колики у данной больной?

4. Чем можно объяснить наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче?

5. Какие дополнительные методы исследования следует применить?

6. Варианты лечения данной пациентки.

Ответ к задаче № 82

5. При МКБ сначала боли, затем гематурия, при раке почки вначале безболевая гаметурия, затем боли на фоне обтурации мочеточника сгустка крови.

6. Печеночная колика, кишечная колика, воспаление придатков, нижнедолевая пневмония, герпес.

7. Травмирование камнем почки при физической нагрузке, ведущее к нарушению уродинамики.

8. Травма почки камнем.

— камень почки является постоянным источником воспаления и лейкоцитурии.

Петли для дверей 2 и 3 типа Обзор !

5. УЗИ почек, экскреторная урография.

6. – Дистанционная литотрипсия.

Больная Н. 28 лет обратилась к врачу с жалобами на уплотнение в левой паховой области. Из анамнеза выяснили, что 6 месяцев назад оперирована ам-булаторно: удалена небольших размеров опухоль розово-коричневого цвета на левой голени. Гистологического исследования не производилось.

При осмотре голени виден послеоперационный рубец на передней поверхности длиной 3 см, мягкий, без признаков воспаления. Паховые лим­ фатические узлы слева плотные, малоподвижные, безболезненные. Кожа над ними не изменена. В других органах и тканях патологических измене­ний при клиническом обследовании не обнаружено.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какой метод морфологической верификации диагноза целесообразно применить?

3. План уточняющей диагностики?

4. Возможности хирургического лечения: название и объем операции?

5. Дополнительные методы лечения?

6. Укажите диагностические и тактические ошибки предшествующего лечения?

7. Какие специальные документы следует заполнить?

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. Пигментный невус? Меланома?

2. Пункционная или эксцизионная бтопсия паховых лимфатических узлов.

Маятниковые двери для бара, ресторана, кафе

3. Морфологическая верификация опухоли и метастазов (лимфоузлов).

Обследование на метастазирование в другие органы .

4. Операция Дюкена.

5. Лучевая и химиотерапия.

6. Амбулаторное удаление опухоли без консультации онколога и проведение гистологического исследования.

7. Онкологические документы (протокол запущенности).

Больной П. 47 лет отмечает ухудшение общего состояния, быструю утомляемость, слабость. В течение 20 лет имеет узловой эутириоидный зоб, размером 2 х 2 см. Все эти годы образование не беспокоило, за последние пол­года увеличилось в размерах до 3,5 х 3,5 см в диаметре. При пальпации образо­вание плотное, малоподвижное, поверхность неровная. Лимфатические узлы по наружному краю правой кивательной мышцы увеличены, малоподвижные, плотные.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. План обследования?

3. Какую документацию Вы заполните при установлении диагноза?

4. Назовите врачебные ошибки предшествующего наблюдения?

5. Определите лечебную тактику?

6. Какую операцию следует выполнить в случаи необходимости?

7. Определение трудоспособности?

84. Рак щитовидной железы

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. Рак щитовидной железы? Метостазы в л/у шеи?

2. УЗИ, тонкоигольная аспирационная биопсия (возможно с применением онкомаркеров), определение уровня тиреоглобулина в крови, ФЛГ

3. При подтверждении диагноза рака щитовидной железы заполняется извещение о впервые выявленном онкологическом заболевании. При выявлении 4 клинической группы заболевания заполняется протокол запущенности онкозаболевания. При выписке из стационара заполняется онковыписка. Все эти документы направляются в онкодиспансер

4. Не была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия (показана при узлах щитовидной железы более 1 см). Необходима диспансеризация больных узловым зобом

5. Срочное оперативное лечение. В послеоперационном периоде супрессивная терапия тироксином. При выявлении очагов опухоли на сцинтиграфии – лечение радиоктивным йодом

6. Экстрафасциальная тиреоидэктомия, при наличии метостазов в л/у шеи потребуется фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.

7. Больные, оперированные по поводу рака щитовидной железы, состоят на диспансерном учете у онколога. Их направляют на МСЭК и в большинстве случаев переводят на инвалидность

Больная У. 63 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на умеренные боли внизу живота схваткообразного характера, иррадиирующие в крестец, вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие стула в течение 3-х суток.

Заболевание развивалось постепенно, больная страдает запорами в тече­ние многих лет, подобные состояния в последний год были несколько раз, но разрешались после очистительной клизмы.

Общее состояние больной удовлетворительное, температура нормаль­ ная, пульс 68 в мин, язык обложен белым налетом, влажный. Живот вздут, при пальпации незначительно болезненный. Выслушивается «шум плеска», при перкуссии — высокий тимпанит. При ректальном исследовании — ампула прямой кишки пуста, сфинктер расслаблен. При попытке поставить сифонную клизму — жидкость, после введения ее в количестве 350 мл, изливается обратно.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. План обследования, методы верификации диагноза?

3. Какие местные и общие критерии заболевания необходимо опреде­ лить?

4. Назовите возможные радикальные операции?

5. Метода паллиативного лечения?

6. Задачи диспансерного наблюдения?

85. Обтур. кишечная непроходимость (опухоль сигмы)

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. Обтурирующая опухоль сигмовидной кишки, кишечная непроходимость

2. Обзорная рентгенография брюшной полости, проба Шварца.

Колоноскопия, биопсия, УЗИ брюшной полости при отсутствии явлений непроходимости.

3. Нообходимо учитывать распространенность процесса, тип опухоли, соматическое состояние больной

4. В условиях кишечной непроходимости в данном случае показана операция Гартмана

5. Выведение двухствольной сигмостомы, химиотерапия

6. Выявление рецидива

Пациент 68 лет оперирован по поводу рака прямой кишки. Выполнена брюшно — промежностная экстирпация прямой кишки. На четвертые сутки по­ сле операции у больного внезапно возникла одышка, появилась боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании. Объективно: кожные покровы лица, шеи и плечевого пояса синюшны, яремные вены резко контури-руются, тахикардия — 110 в минуту, артериальное давление 1 10/90 мм рт ст. На ЭКГ — признаки перегрузки правых отделов сердца. По данным рентгенографии легких, выполненной вскоре после ухудшения состояния — повышенная про­ зрачность легочного поля и укорочение корней легких.

1. О каком осложнении следует думать в этом случае?

2. Патогенез данного осложнения в этом конкретном случае?

3. Какие лечебные мероприятия необходимо применить?

4. Какой объем мер неспецифической профилактики этого осложнения необходимо проводить таким больным?

5. В какой специфической (медикаментозной) профилактике нуждаются такие больные?

Ответ к задаче № 86

1, 2. У больного развился острый глубокий тромбофлебит в нижних конечностях, что

к тромбэмболии легочной артерии.

3. Антикоагулянты, ГБО, сердечно-сосудистая терапия.

4. Неспецифическая профилактика – проведение мероприятий, ускоряющих

венозный кровоток в нижних конечностях: ранняя активизация пациентов в

послеоперационном периоде; эластическая компрессия н/конечностей;

прерывистая пневмокомпрессия ног; применение «ножной педали», полноценное

5. Специфическая профилактика: применение 1) прямых антикоагулянтов

(нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины);

2) низкомолекулярные декстраны в/в; 3) дезагреганты.

Больной 32 лет 5 дней назад был оперирован по поводу прободной язвы желудка через 7 часов с момента перфорации. Произведено ушивание прободной язвы. На момент осмотра его беспокоят боли в нижних отделах живота, болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на де­фекацию. Гипертермия носит гектический характер. Живот принимает уча­стие в акте дыхания, мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. В области раны воспалительной реакции нет. Со стороны легких патологии нет. Лейкоциты — 18 тыс.

1. О каком осложнении следует думать в данном случае?

2. Какие следует применить методы обследования для уточнения ди­агноза?

3. Причины развития подобного осложнения и меры профилактики его при подобных операциях?

4. Тактика влечении этой патологии?

5. Объем и особенности пособия при этом осложнении?

6. Сделайте назначения в послеоперационном периоде.

87. Абсцесс дугласова пространства

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. Тазовый абсцесс. (абсцесс Дугласова пространства).

2. Ректальное исследование, УЗИ, КТ малого таза, диагностическая пункция полости абсцесса через переднюю стенку прямой кишки.

3. Возникновение гнойников в малом тазу связано с плохой санацией брюшной полости и неадекватным дренированием полости малого таза во время операции. Меры профилактики — интраоперационная эффективная санация брюшной полости при местном перитоните путем осушивания марлевыми салфетками, при микробном диффузном перитоните промывание брюшной полости асептическими растворами (фурациллин, 0,3 %, 0,06 % раствор гипохлорита натрия) не менее 6 — 8 литров; адекватное дренирование отлогих мест брюшной полости, обоснованная антибактериальная терапия.

4. В стадию плотного инфильтрата малого таза тактика консервативная, при абсцедировании – срочное оперативное вмешательство.

5. Вскрытие абсцесса под наркозом внебрюшинным доступом через переднюю стенку прямой кишки после поисковой пункции с последующим промыванием и дренированием полости гнойника трубкой.

6. Бесшлаковая диета, полупостельный режим, антибактериальная терапия с учетом посева экссудата на флору и чувствительность к антибиотикам, противовоспалительная терапия, ежедневные перевязки с промыванием полости абсцесса растворами антисептиков, удаление дренажной трубки на 2-3 сутки.

Женщина 34 лет пришла на амбулаторный прием к хирургу. Жалует­ся на боли по медиальной поверхности левой голени в нижней и средней третях бедра. Боли появились 3 дня назад в области голени и впоследствии распространились на бедро. Температура повысилась до 37,5 °С, стала за­ труднительной ходьба. При осмотре но ходу варикозно измененной левой большой подкож­ ной вены на голени и бедре имеется гиперемия кожного покрова, при паль­пации в этой зоне определяется болезненный тяж. Пальпация в паховой об­ ласти безболезненная. Отека стопы и голени нет.

2. Этиология и патогенез заболевания?

3. Классификация заболевания?

4. С каким заболеванием необходимо дифференцировать эту патоло­ гию?

5. Осложнения при данном заболевании?

6. Тактика лечения в зависимости от вариантов течения заболевания и объем пособия?

88. Восходящий поверхностный тромбофлебит

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. Варикозная болезнь вен левой нижней конечности, осложненная острым восходящим поверхностным тромбофлебитом (варикотромбофлебитом) в бассейне большой подкожной вены.

2. Триада Вирхова — изменение реологии крови (состояние гиперкоагуляции), травма стенки сосуда (повреждение эндотелия) и замедление тока крови (стаз). Способствующие факторы — возраст, ожирение, операции и травмы, длительная иммобилизация, беременность и роды, онкологические заболевания, тромбофилические состояния (генетические изменения факторов коагуляции) и др. В большинстве случаев осложняет течение варикозной болезни, реже возникает при посттромбофлебитической болезни.

3. -по распространенности: сегментарный (локальный), восходящий;

-по локализации: в бассейне большой или малой подкожных вен;

-по характеру воспаления: асептический (негнойный), гнойный.

4. С лимфангоитом, рожистым воспалением и аллергическим дерматитом, с ущемленной бедренной грыжей при локализации процесса в варикозной аневризме терминального отдела большой подкожной вены.

5. Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (при восходящем тромбофлебите).

6. При сегментарном тромбофлебите на голени – консервативное лечение амбулаторно, при первичной локализации тромбоза на бедре консервативное лечение и наблюдение в стационаре, при восходящем тромбофлебите – операция Троянова-Тренделенбурга (разобщение сафено-феморального соустья, кроссэктомия) в экстренном порядке с возможным одномоментным удалением ствола тромбированной вены и последующим решением вопроса об устранении варикозного синдрома

В областную больницу из района авиатранспортом доставлен больной тракторист 28 лет с жалобами на боль в правой стопе, подергивание мышц сто­пы, боль в спине, обильное потоотделение, затруднение при открывании рта, повышение температуры.

Из анамнеза выяснено, что 5 дней назад наступил на острый металличе­ский предмет, за медпомощью не обращался, рану промыл водой и смазал края раны настойкой йода. Спустя 3 суток появились подергивания в стопе, потли­вость, высокая температура. Через 5 суток после травмы — затруднение при от­ крывании рта. Объективно: состояние больного тяжелое. Пульс 108 в 1 минуту. АД- 120/80 мм Hg , тоны сердца ясные, кожа влажная, бледная, температура 38,9°С. Местный статус: на подошвенной поверхности правой стопы в области III плюсневой кости рана 0,5×0,5 см, края неровные, отечные, из раны выделя­ ется гной, вокруг раны инфильтрат 3×3 см, резкая болезненность при пальпа­ ции.

2. Почему доставлен больной в областную больницу?

3. В каком отделении должен лечиться данный больной?

4. Какое лечение показано данному пациенту?

5. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

6. Особенности транспортировки больного

Ответ к задаче № 89

2. Показано лечение в условиях отдельной палаты интенсивной терапии с

привлечением хирургов. Серотерапия. Противосудорожная терапия (феннотиозиновый ряд). Поддерживающая терапия.

3. На носилках. Санавиация. Вертолетом либо самолетом. Автотранспортировка

4. Затемненная палата. Хирургическая обработка раны. Синдромная терапия.

5. Остановка дыхания в связи с повреждением в системе сосудов малого круга

кровообращения. (60 – 80%). Паралич сердечной деятельности.

Пациент 43 лет находится на лечении по поводу правосторонней ниж­ недолевой пневмонии, осложненной абсцессом. 2 часа назад больной отме­ тил внезапное ухудшение состояния — появились интенсивные боли в пра­вой половине груди, затруднение дыхания. Общее состояние тяжелое. Т — 39,2 С. Цианоз кожи, слизистых оболочек. Частота дыханий 30 в 1 минуту, дыхание поверхностное. Отмечается укорочение перкуторного звука и ос­лабление дыхания справа на уровне середины лопатки. Выше уровня уко­ рочения перкуторного звука выслушивается шум трения плевры.

Ваш предварительный диагноз? Что может явиться причиной внезапно­го ухудшения состояния? Какие дополнительные методы исследования необхо­ димо использовать? Какова тактика лечения больного?

Несмотря на интенсивную терапию и ежедневные плевральные пункции, состояние пациента без положительной динамики, сохраняются явления интоксикации, в общем анализе крови определяются анемия, лейко­цитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 49 мм/час. Из полос­ ти плевры ежедневно эвакуируется 500-600 мл гнойного экссудата.

1. Ваш окончательный диагноз?

2. Принципы этиотропного и патогенети­ ческого лечения?

3. Какой метод местного лечения необходимо использовать в данной ситуации?

Ответ к задаче № 90

1. Пиопневмоторакс. Легочно – плевральный свищ.

2. Прорыв гнойного содержимого из полости абсцесса в плевральную полость.

3. Рентгенологические. УЗИ. Плевральная пункция. Бронхоскопия. Торакоскопия. Посев экссудата. Цитологическое исследование экссудата.

4. Антибактериальная терапия. Лечебная бронхоскопия. Торакопластика.

5. Эмпиема плевры. Легочно – плевральный свищ. Лечение сепсиса.

Больной, 38 лет, обратился к врачу с жалобами на увеличение в объеме правой половины мошонки. Заболевание началось 1 год назад с появления опу­холевидного образования у корня мошонки. Со временем образование увеличи­ лось, спустилось в мошонку. Стали возникать боли при физической нагрузке.

Общее состояние больного без особенностей.

Правая половина мошонки увеличена в размерах до 12x8x6 см. Обра­ зование определяется как стоя, так и в положении лежа, в брюшную полость не вправляется. Консистенция плотноэластическая. Перкуторно — тимпанит. На­ружное кольцо пахового канала слева — не расширено, справа — четко не опреде­ ляется. Семенной канатик не пальпируется.

1. О каком заболевании можно думать?

2. Классификация заболевания?

3. Анатомические особенности, определяющие возникновение данного заболевания?

4. Предрасполагающие и производящие факторы возникновения данно­го заболевания?

5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную ди агностику?

6. Что нужно сделать для уточнения диагноза?

7. Тактика лечения?

8. С какими осложнениями можно встретиться на операции и в после­ операционном периоде?

91. Пахово-мошоночная грыжа. Водянка?

Ответ к задаче по хирургии

1. Невправимая пахово-мошоночная грыжа

2. Паховая грыжа: косая, прямая; вправимая, невправимая, ущемленная; врожденная, приобретенная; неполная, полная, скользящая.

3. Наличие пахового канала

4. Предрасполагающие факторы: наличие врожденных дефектов или расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.), а также операционную или иную травму брюшной стенки.

Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, например подъем тяжестей, продолжительные запоры или затруднение мочеиспускания, роды, кашель при хронических заболеваниях легких и пр.

5. Водянка, опухоль, воспаление яичка, киста семенного канатика

6. Перкуссия, аускультация, УЗИ

7. Оперативное лечение в плановом порядке (учитывая трудоспособный возраст)

8. Интраоперационные осложнения: кровотечение, вскрытие /прошивание/ полого органа (кишки, мочевого пузыря), повреждение элементов семенного канатика. Послеоперационные осложнения: острая задержка мочеиспускания, нагноение, кровотечение в рану или брюшную полость, инфильтрат, лигатурные свищи, орхит

Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток. Беспокоят боли в правой под­ вздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, ма­ лоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз- 12 тыс.

2. Этиология и патогенез данного заболевания?

3. С какой патологией следует провести дифференциальную патоло­ гию?

4. Дополнительные методы обследования?

5. Тактика лечения этого заболевания?

6. Лечение больного на этой стадии заболевания?

7. Возможные осложнения заболевания?

8. Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

92. Аппендикулярный инфильтрат.

Ответ к задаче по хирургии

1. Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом.

2. Неспецифический воспалительный процесс, причиной которого является воспаление червеобразного отростка. Представляет конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкой и толстой кишки, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. В его развитии выделяют две стадии — раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

3. Опухоли слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпинкс.

4. Лабораторная диагностика, ректальное и вагинальное исследование, УЗИ и КТ брюшной полости, ирригография (скопия), колоноскопия с биопсией.

5. В стадию плотного инфильтрата тактика консервативно — выжидательная, при его абсцедировании – срочное оперативное вмешательство.

6. Комплексное консервативное лечение, включая постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Антибактериальная, противовоспалительная терапия, внутритазовая блокада по Школьникову, лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

7. Абсцедирование, вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость, перитонит, кишечная непроходимость, сепсис.

Ковбойские петли или петли в две стороны

8. Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Вскрытие абсцесса внебрюшиннымдоступом по Н. И. Пирогову. Внебрюшинное вскрытие позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей

У больной, 72 лет, тучной женщины, в течение 15 лет страдающей пе­риодическими болями в правом подреберье, 8 часов назад появились вновь рез­ кие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, рвота, t до 38° С. Язык сухой, обложен белым налетом, небольшая иктеричность склер. Живот слегка вздут. Резкая болезненность и умеренное мышечное напряжение в пра­ вом подреберье. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Пульс — 96 в 1 минуту. Лейкоцитоз — 12 х 10 .

2. Этиология и патогенез данного заболевания?

3. Классификация заболевания?

4. С какой патологией следует проводить дифференциальную диагно­ стику?

5. Возможные осложнения данного заболевания?

6. Объем обследования пациентки?

ПЕТЛЯ в ПЕТЛЮ как связать две лески Простой и быстрый способ HD рыбалка снасти

7. Варианты тактики лечения при данной патологии?

8. Направления консервативной терапии?

9. Характер и объем оперативного вмешательства при данной патоло­ гии?

10.Осложнения послеоперационного периода?

93. Острый холецистит.

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. ЖКБ, Обострение хронического калькулезного холецистита

2. Изменение химического состава желчи, камнеобразование, вклинение камня в область шейки желчноко пузыря, спазм шейки (болевой синдром), обтурация его просвета в этом месте, инфицирование пузырной желчи с переходом инфекции на стенку желчного пузыря (интоксикационный синдром), дальнейшее распространение воспаления, развитие осложнений

3. Классификация по стадиям развития: физико-химическая, латентное бессимптомное камненосительство, клиническая. Острый и хронический холецистит. Неосложненный (катаральный, флегмонозный, гангренозный) и осложненный (эмпиема, водянка, инфильтрат, абсцесс, холедохолитиах, холангит, механическая желтуха, панкреатит, свищи и др.)

4. Дифференциальный диагноз: язвенная болезнь желудка и 12п. кишки, гепатит, дуоденит, аппендицит с подпеченочным расположением червеобразного отростка и аппендицит у беременных на поздних сроках, заболевание печеночного угла ободочной кишки, самостоятельный панкреатит, пилефлебит

5. Перивезикулярный инфильтрат, паравезикулярный абссцес, перфорация желчного пузыря, водянка и эмпиема желчного пузыря, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, стриктуры холедоха, панкреатит, билиодигестивные свищи, желчный перитонит

6. Лабораторные общеклинические методы, УЗИ, биохимический анализ крови на билирубин и соотношение прямого и непрямого, ЭФГДС с осмотром зоны БДС.

7. Госпитализация, консервативная терапия с последующей холецистэктомией вне острого периода заболевания, либо операция по срочным показаниям в виду неэффективности консервативного лечения и развития осложнений

8. Консервативная терапия: Диета, инфузионная спазмолитическая терапия, обезболивающая, противовоспалительная и антибактериальная терапия

9. При данной патологии показана холецистэктомия. Экстренное и срочное оперативное лечение показано при деструктивной стадии воспаления желчного пузыря, при развитии осложнений ЖКБ и неэффективности консервативной терапии. Благоприятные сроки выполнения плановой холецистэктомии – после стихания воспаления (через 1 месяц после выписки из стационара)

10. Кровотечение, холерея, перитонит, спаечная болезнь, ПХЭС

Больной 38 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в эпигастрии опоясывающего характера, тошноту, рвоту. За­болевание связывает с употреблением алкоголя. В анамнезе гиперацидный гастрит.

Объективно: Состояние средней тяжести, тревожен, отмечены микро- циркуляторные нарушения. Желтухи нет. Число дыханий 18-20. В легких хрипов нет. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Язык обложен, влажный. Живот равномерно вздут, дышит. При паль­пации болезненность в эпигастрии, где определяется резистентность брюшной стенки, распространяющаяся на правое подреберье. Перкуторно: раздутая по­перечно-ободочная кишка. Свободной жидкости в брюшной полости не опре­деляется. Желчный пузырь не пальпируется. Несколько увеличена печень. Пе­ристальтика выслушивается, но вялая. Перитонеальных симптомов нет. Дизу- рических расстройств нет. Лейкоцитоз — 13 тыс. Диастаза мочи — 1024 ед. На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа нет. УЗИ — желч­ ной гипертензии нет. Желчный пузырь 8 х 2 см, стенка 0,3 см, конкрементов не содержит. Имеется увеличение поджелудочной железы, особенно в области го­ловки и тела с размытостью контуров и жидкостью в сальниковой сумке в виде щели 2,5 х 8 см. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Больному проводилась консервативная терапия с положительной клини­ческой и лабораторной динамикой, однако при контрольном УЗИ через 7 дней отмечено сохранение жидкостного образования в области тела поджелудочной железы 3×6 см.

1. Какой основной диагноз заболевания?

2. О каком осложнении основного заболевания можно думать?

3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования необходимо выполнить больному?

4. Какие основные направления лечения основного заболевания?

5. Ваша тактика относительно образования сальниковой сумки?

6. Какое оперативное лечение показано больному?

7. Сроки его выполнения?

8. Исход данного осложнения?

10.Ваши рекомендации при выписке?

94. Острый панкреатит (оментобурсит)

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. Острый панкреатит. Асептический панкреонекроз. Оментобурсит.

2. Общий анализ крови, билирубин, печеночные пробы, амилаза, липаза, сахар крови, ПТИ, фибриноген.

Обзорная рентгенография легких, ФГДС, УЗИ, пункция оментобурсита на инфицированность.

3. Борьба с шоком (болью), нормализация объема циркулирующей крови, и нейровегетативных функций;

воздействие на местный патологический очаг;

коррекция тромбогеморрагического синдрома;

оперативное лечение по показаниям.

4. Пункция при асептическом воспалении, наружное дренирование при инфицировании.

5. Малоинвазивное вмешательство.

6. Рассасывание образований кисты, инфицирование.

Больной 40 лет обратился с жалобами на дефект кожи по медиальной по­ верхности нижней трети левой голени, существующий более 3 лет. При осмот­ ре левая голень толще правой. Имеется отек в области стопы, нижней и средней третей голени. Кожа нижней трети голени блестящая, коричневого цвета, ли­шена волос, сухая, плотная, в складку не берется. Имеется варикозное расши­ рение вен по передней и медиальной поверхности голени. Над медиальной ло­ дыжкой округлый дефект кожи диаметром около 3 см, дно покрыто фибрином, некротическими тканями.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Клиническая классификация данной патологии?

3. Дифференциальная диагностика причин возникновения дефекта ко­ жи?

4. План обследования больного?

5. Возможности инструментальных методов исследования?

6. Направления консервативной терапии?

7. Этапы хирургического лечения? Возможности малоинвазивных тех­ нологий?

95. Варикозное расширение вен н/к. Трофическая язва

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. Варикозная болезнь вен левой нижней конечности, хроническая венозная недостаточность III степени, открытая венозная трофическая язва левой голени.

2. Классификация варикозной болезни (Москва, 2000г.) учитывает форму заболевания, степень ХВН и её осложнения:

— Формы варикозной болезни:

1. Внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса (рефлюкса).

2. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным или перфорантным венам.

3. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.

4. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

— Хроническая венозная недостаточность: 0 – III степень.

Синдром «тяжелых ног», преходящий отёк

Стойкий отёк, гипер- или гипопигментация,

Венозная трофическая язва (открытая или зажившая)

— Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва

3. Дифференцировать трофические язвы при варикозной болезни, посттромбофлебитической болезни, хронической артериальной недостаточности, сахарном диабете, нейротрофических расстройствах.

4. -Функциональные пробы на клиническом этапе обследования.

-Инструментальная диагностика: ультразвуковая допплерография, ультразвуковое дуплексное сканирования вен, радионуклидная флебосцинтиграфия, посев с язвы на флору и чувствительность к антибиотикам.

5. Ультразвуковая допплерография, как метод скрининговой диагностики признаков варикозной болезни. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и радионуклидная флебосцинтиграфия дают исчерпывающую информацию о состоянии подкожных, глубоких и перфорантных вен.

6. Компрессионная терапия (эластичные бинты, компрессионный трикотаж), медикаментозное лечение (флеботоники, дезагреганты, НПВС, антибиотики, стимуляторы репаративных процессов, местное лечение).

7. Первый этап – ликвидация рефлюкса по несостоятельным перфорантным венам (эндоскопическая субфасциальная диссекция, эндовазальная лазерная коагуляция, склерозирование). Второй этап – венэктомия, (кроссэктомия, удаление стволов подкожных вен и притоков) после восстановления трофики или заживления язвы.

Мужчина 46 лет, поступил с жалобами на сильные боли постоянного характе­ра за грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство, усиливающиеся при глотании и форсированном дыхании, обильное слюноотделение, температуру тела до 40 С, озноб, сопровождающийся проливным потом.

Считает себя больным около 3-х суток, когда отметил появление умеренных болей в области шеи слева, усиливающихся при наклонах головы, повышение темпе­ ратуры тела до 37,6 С. За медицинской помощью не обращался (злоупотреблял алко­голем). Накануне заболевания ел рыбу. Около суток тому назад появились боли за грудиной, лихорадка, резкая слабость. Доставлен бригадой «скорой медицинской по­ мощи».

Объективно: Состояние тяжелое. Больной вялый, адинамичный, сниженною питания. Обращают на себя внимание заостренные черты лица, небольшая припух­ лость шеи слева и наклон головы вправо. Пальпаторно в области шеи слева, а также в яремной ямке и левой надключичной области определяется подкожная крепитация. Пульс около 120 в минуту, ритмичный, артериальное давление 90/60 мм. рт. ст. Язык влажный. В легких в нижних отделах в обеих сторон дыхание несколько снижено, хрипов нет. Частота дыхательных движений — 26 в минуту. Живот симметричный, мягкий, не вздут, безболезненный. Перистальтика вялая, перитонештьные симптомы не определяются. Поясничная область безболезненна, мочеиспускание свободное, од­ нако мочи при катетеризации мочевого пузыря в течении 2-х часов получено не более 40 мл.

Дополнительные методы обследования:

Анализ крови: Количество лейкоцитов 18 х 10 /л, выраженный сдвиг формулы влево. ФГДС: На уровне Сб — С7 на задней стенке пищевода имеется участок гиперемии слизистой диаметром до 3 — 4 см с выбуханием в просвет, в центре которого нахо­ дится инородное тело. При надавливании концом эндоскопа на инфильтрат около инородного тела наблюдается вытекание гноя.

Обзорная рентгенография легких: Зона затемнения в проекции заднего средосте­ ния. Признаки эмфиземы средостения, расширение его тени, увеличение расстояния между позвоночником и пищеводом, небольшое количество жидкости в левом плев­ ральном синусе и перикарде.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. 1 1лан дополнительного обследования больною?

3. Роль и объем рентгенологического обследования, компьютерной томогра­ фии, ультразвуковых методов при диагностике данной патологии?

4. Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данном заболева­ нии?

5. Тактика лечения данного больного?

6. Методы оперативных вмешательств при данной патологии?

7. Принципы консервативной терапии?

8. Ваш прогноз в отношении исхода заболевания у данного больного?

96. Перфорация пищевода. Медиастинит

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

1. У больного имеется перфорация пищевода инородным телом, осложненная медиастенитом.

2. Начинать обследование необходимо с обзорной рентгенографии, как переднезадней, так и боковой. Фиброэзофагосокопию следует выполнять с особой осторожностью. План обследования может быть дополнен УЗ-исследованием, компьютерной томографией, ЯМР.

3. Важная роль в диагностике данной патологии принадлежит рентгенологическому и эндоскопическому обследованию, УЗИ, компьютерной томографии.

4. Причиной данного заболевания явилось инородное тело пищевода, с перфорацией пищеводной стенки и развитием гнойного медиастенита и интоксикацией.

5. При лечении медиастенита используется активная хирургическая тактика.

6. Хирургическое лечение заключается в осуществлении оптимального доступа, обнажении травмированного участка, удалении инородного тела, ушивании де­фекта стенки пищевода, дренировании средостения и плевральной полости (при необходимости), наложении гастростомы или проведения трансназально зонда в желудок. В послеоперационном перио­де дренажи используют для аспирации экссудата и введе­ния лекарственных препаратов.

7. После операции проводится интенсивная детоксикационная, антибактериальная и иммуностимулирующая терапия.

8. Летальность при гнойном медиастините достигает 20–50% и более.

Больная, 52 лет, обратилась к врачу с жалобами на высокую температуру тела до 39°С, покраснение, отек правой стопы и голени, наличие пузырей на коже правой голени. Из анамнеза: год назад находилась на стационарном лечении по поводу иден­ тичной патологии.

При осмотре: кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. PS — 96 в минуту, ритмичный. Арте­ риальное давление — 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Стул регулярный, оформлен. Мочеиспускание свободное, безболез­ ненное.

Status localis : правая голень резко отечна, с переходом на стопу, кожные покровы ярко гиперемированы с четкими границами, имеются множественные пузыри с серозным содержимым и участки диэпителизации. В области I межпальцевого промежутка правой стопы — инфицированная тре­ щина.

1. Клинический диагноз.

2. Этиопатогенез данного заболевания.

3. Клиническая классификация данного заболевания.

4. Основные принципы лечения данной патологии.

Как привязать поводок? «Соединение петля в петлю» (DOUBLE LOOP JUNCTION) HD

Ответ к задаче № 97

2. Рожистое воспаление голени.

3. Чаще стрептококковая инфекция. Входные ворота обычно острые травматические повреждения, либо трещины в зоне межпальцевых промежутков, возможно грибковые повреждения пальцев и ногтей.

4. Стадии: эритематозная, булезная, гангренозная.

5. Антибактериальная, детоксикационная терапия, местно повязки с антисептическими средствами. Специфическое лечение первичного очага инфекции.

Задача № 98

Больной К.,45 лет строитель, обратился в поликлинику с жалобами на сильные боли в области правой кисти, усиливающиеся при движениях, отек кисти, слабость, повышение температуры тела до 39 С. Из анамнеза установле­ но, что несколько дней назад уколол проволокой проксимальную фалангу пер­ вого пальца правой кисти.

Через сутки появился отек, гиперемия, пульсирующие боли в области пальца, затруднения при его разгибании. Самостоятельно не лечился. Спустя 3 дня боли в кисти резко усилились, отек распространился на всю кисть, появи­лась слабость, головные боли, температура тела поднялась до 39 С.

При осмотре: Состояние больного средней тяжести, температура тела 38.8 С, пульс 100 в минуту. Правая кисть резко отечна, багрово- синюшного цвета. При пальпации, на ладонной поверхности резкая болезненность, особен­но в проекции сухожилий сгибателей 1 и 5 пальцев. Активные движения в кис­ти отсутствуют, пальцы несколько приведены к ладони, при попытке их пас­сивного разгибания больной кричит от боли. Также имеется гиперемия, болез­ненность в дистальной части правого предплечья. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены и болезненны при пальпации.

1 .Ваш предположительный диагноз.

2. Какое осложнение имеется у больного?

3. Механизм возникновения данного осложнения.

4. Тактика лечения.

5. Особенности хирургического пособия при этом заболевании.

6. Варианты обезболивания.

7. Оценка трудоспособности.

Ответ к задаче № 98

1. Поверхностная флегмона правой кисти. (Пространство Пирогова).

3. Иммобилизация. В/в введение антибиотиков по Фишману. Общая антибактериальная и детоксикационная терапия. Иммунизация. При прогрессировании оперативное вмешательство.

4. Избежать повреждения зоны Конавелла и отводящего нерва.

5. Местное, в/венное и наркоз.

6. Больничный лист на время пребывания в стационаре с последующей амбулаторной реабилитацией до 12 дней. Перевод на легкий труд до 1 месяца.

7. При правильно проведенном лечении – благоприятный исход.

98. Флегмона кисти.

Больному 42 лет 8 дней назад выполнена резекция 2/3 желудка по пово­ ду язвы тела желудка в модификации Бильрот I . Начиная с третьих суток по­ слеоперационного периода появились жалобы на тяжесть в эпигастрии, тошно­ту, периодически возникающую рвоту, приносящую облегчение. С шестых су­ ток рвоты участились, больной сам опорожняет желудок, искусственно вызы­ вая рвоту. За последние сутки по постоянному желудочному зонду выделилось более 1 литра застойного содержимого. Больной худеет. Объективно: пульс 88 в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт ст., температура 36,6 — 37,1 «С, язык влажный, живот не вздут, мягкий, болезненный в области раны, участвует в акте дыхания, перистальтика отчетливая, газы отходят. Стул был дважды.

1. О каком послеоперационном осложнении следует думать?

Две вместе лицевой с наклоном право /классические петли/ бабушкины петли

2. Как уточнить причину осложнения?

3. Какое лечение необходимо назначить больному?

4. Когда возникают показания к хирургическому лечению?

5. Каков объем операции при данной патологии?

6. В чем заключается профилактика данного послеоперационного ос­ ложнения?

Ответ к ситуационной задаче по хирургии

2. ЭФГДС с прицельной биопсией из области гастроэнтероанастомоза, Рентгеногастроскопия, Проба Шварца (пассаж бария по ЖКТ)

3. Диета, полный спектр противоязвенной эрадикационной терапии, препараты, улучшающие моторику желудка

4. Показаниями к оперативному лечению являются: выраженный анастомозит с декомпенсированным сужением просвета гастроэнтероанастомоза, стеноз анастомоза рубцового характера, несостоятельность анастомоза, образование свищей, перфорации стенки желудка в этой области, осложненное течение язв анастомоза

5. Наложение дополнительного гастроэнтероанастомоза

6. Профилактика заключается в предупреждении технических ошибок во время операции, продолжение противовоспалительной и противоязвенной терапии в послеоперационном периоде, динамическое наблюдение посредством ЭФГДС, строкий режим питания в послеоперационном периоде (поэтапное расширение диеты, дробность принятия пищи и т.д.)

В приемное отделение машиной скорой помощи доставлен мужчина 52 лет с жалобами на боль за грудиной, усиливающуюся при глотании и запроки­дывании головы назад, дисфагию, жажду, сухость во рту. Из анамнеза известно, что он проглотил мясную кость, которая была с техническими трудностями удалена при эзофагоскопии в амбулаторных условиях. Больной был отпущен домой, где состояние его ухудшилось и он вызвал скорую помощь.

При осмотре состояние больного тяжелое, отмечается бледность кожно­ го покрова с цианотическим оттенком, одышка до 30 в минуту, холодный пот, тахикардия до 120 ударов в минуту, повышение температуры тела до 38 граду­сов, определяется крепитация в области шеи и верхней половине груди.

2. Какое осложнение возникло у больного?

3. Какие методы диагностики могут быть использованы для уточнения диагноза?

4. 4. Какова тактика лечения больного в стационаре?

5. Оцените тактику, предпринятую при лечении больного в амбулатор­ ных условиях.

6. Виды оперативных доступов.

Ответы к ситуационной задаче по хирургии

1. Перфорация шейного отдела пищевода инородным телом (рыбья кость). Глубокая флегмона шеи. Гнойный медиастинит.

2. Ультразвуковое исследование тканей шеи, средостения; рентгенография грудной клетки, эзофагоскопия, компьютерная томография, спиральная кТ, пункция плевры и средостения.

3. Шейная боковая и трандиафрагмальная медиастинотомия, дренирование средостения, гастростомия, мощная детоксикация, массивная антибактериальная терапия, лечение полиорганных нарушений, иммунотерапия, исключение питания через рот.

4. При технических трудностях во время эзофагоскопии, подозрении на флегмону пищевода, перфорацию его инородным телом необходима госпитализация больного, динамическое наблюдение, при необходимости – дополнительное обследование.

5. Оперативные доступы к средостению: надгрудинный предплевральный по Разумовскому, шейная боковая медиастинотомия, внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову, парастернальный доступ по Маделунгу, нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных, торакотомный чрезплевральный доступ. Наиболее эффективный метод дренирования средостения – проточно-промывная система по Н.Н. Каншину и М.М. Абакумову

«На уши надели две петли, по проводам пустили ток». Журналист Есипенко рассказал, как его пытали сотрудники ФСБ

Украинский журналист Владислав Есипенко, которого в марте в оккупированном Россией Крыму задержали сотрудники ФСБ, сообщил доверенному адвокату, что дал признательные показания под пытками. Об этом написали 6 апреля «Ґрати».

Подконтрольный оккупационным властям Верховный суд Крыма 6 апреля оставил журналиста в СИЗО до 11 мая. На заседании Есипенко отказался от адвоката по назначению Виолетты Синеглазовой и смог встретиться с независимым адвокатом Алексеем Ладиным.

В распоряжении «Ґрат» есть письмо, написанное Есипенко. В нем журналист сообщил подробности задержания. По его словам, российские силовики подбросили в машину гранату. После обыска Есипенко отвезли в подвал.

«В этом подвале сотрудники ФСБ (все были в балаклавах) насильно раздели догола. Я когда-то читал, что в концлагерях нацистов, чтобы жертва потеряла способность к сопротивлению, ее тоже раздевали догола. Затем меня положили на пол, на уши надели две петли, провода которых шли к предмету, похожему на армейский полевой телефон ТАП-57. Затем по проводам пустили ток», – написал украинец.

Есипенко сообщил, что под пытками дал признательные показания и подписал » какие-то документы».

«Боль была очень сильная, глаза взрывались огнями, а мозг как будто закипал. От такой боли я готов был признаться в чем угодно и подписать любые бумаги. Всю ночь меня пытали, задавали вопрос, связан ли я со спецслужбами. В перерывах меня водили в туалет, давали попить, потом ток сменился избиениями меня сотрудниками ФСБ. Причем в голову они не били, а старались бить в живот, ноги и пах», – написал журналист.

На следующий день его повезли на следственные действия, показали тайник, где он якобы подобрал гранату.

«Сотрудники ФСБ объяснили, что я не должен нанимать частных адвокатов и подписывать у следователя признательные показания, иначе меня опять будут пытать, только провода с током будут подсоединять не к ушам, а гениталиям. До сегодняшнего дня ввиду давления на меня я не мог сменить адвоката и вынужден был подписать против себя признательные показания», – заявил Есипенко.

Ладин рассказал «Фактам», что после пыток Есипенко «чувствует себя более-менее».

«Насколько удалось узнать, сейчас в отношении него применяется лишь психологическое давление, но ему угрожают физической расправой. Сотрудники ФСБ сказали, что если он откажется от своих признательных показаний, то его могут найти повешенным в камере. Владислав на суде заявил, что кончать жизнь самоубийством не собирается», – отметил защитник.

Есипенко является внештатным сотрудником проекта «Радіо Свобода» «Крым.Реалии» , сообщила российская редакция радиостанции. «Ґрати» отмечали, что в 2022 году Есипенко с семьей покинул Крым, однако у него есть российский паспорт.

ФСБ России сообщила о задержании Есипенко 16 марта 2021 года. В заявлении он назван гражданином РФ. В РФ утверждают, что Есипенко якобы собирал в Крыму информацию для украинских спецслужб, а в его автомобиле обнаружили предмет, похожий на самодельное взрывное устройство.

12 марта «Киевский райсуд Симферополя» арестовал Есипенко на два месяца, сейчас он находится в Симферопольском СИЗО. 15 марта к нему, по просьбе жены, попытался попасть адвокат Эмиль Курбединов, однако его не допустили. Следователь ФСБ Виталий Власов заявил, что Есипенко отказался от услуг Курбединова.

Служба внешней разведки Украины назвала пропагандистской акцией заявление ФСБ о задержании в Крыму якобы украинского агента. В ведомстве считают, что «ФСБ создает нужный Кремлю фон для «празднования» годовщины оккупации Крыма».

Крымская правозащитная группа заявила, что Есипенко лишен права на защиту, поскольку к нему не допускают независимых адвокатов.

Россия аннексировала Крым после силовой блокады украинских воинских частей и незаконного референдума 16 марта 2022 года. Присоединение полуострова к Российской Федерации не признается Украиной и большинством стран мира.

Вязание крючком

Вязание крючком – очень известное и старинное ремесло. Сперва этим занимались лишь мужчины, но постепенно вязание перешло в руки женщин. Теперь уже редкий мужчина возьмет в руки спицы или крючок. Вязание крючком появилось в Англии и во Франции, оно было разработано в 16 веке. Но есть достоверные факты, свидетельствующие о том, что индейские племена тоже обладали всеми секретами этого искусства, образцы их древних работ были обнаружены учеными в начале 20 века. Точных данных о том, где и как именно появилось вязание крючком, нет. Но существует мнение, что берет это занятие свои корни из древней формы китайской вышивки.
В конце 19 века вязание крючком распространилось и на территории России. Рукоделием занимались женщины, собиравшиеся вечерами для совместных посиделок. В основном девушки создавали красивые кружева, состоящие из узоров народной тематики.
Вязание крючком – процедура более простая, чем вязание спицами. А изделия получаются очень красивые, нарядные и привлекательные. В наше время рукоделие обретает вторую жизнь. Ручная работа очень ценится. Вязание крючком стало модным и полезным занятием. Сейчас оно находится на пике популярности.
Вязание крючком позволяет создавать и ажурные узоры, очень тонкие, похожие на кружево, и плотные рельефные изображения. При помощи крючка вяжут и теплые вещи, и тонкие стильные купальные костюмы. Вязание крючком способно воссоздать целые произведения искусства. Этот способ вязания применяется и для вывязывания отдельных элементов, украшений, например, пуговиц, воротников, и для создания целой одежды, к примеру, платьев, свитеров, и для получения элементов интерьера, например, салфеток, скатертей, подвесок для горшков с цветами и так далее.

Вязание крючком — процесс увлекательный. Результаты всегда красивы, изделия, связанные крючком, могут стать отличным подарком.

Инструменты и материалы

Для вязания крючком потребуются лишь нитки и крючки.

Нитки (пряжа)

Для вязания крючком используют хлопчатобумажную пряжу, льняную, шелковую, пряжу из шерсти, из синтетических ниток или полосы из ткани, трикотажа, а так же различные шнуры.

Существует много сортов шерсти, из которой прядут нити для вязания. Лучшие из них имеют шелковистое, тонкое, длинное и эластиччное волокно. К ним относятся ангорская, мериносовая, верблюжья шерсть и мохер.
Пряжа, как правило, продаётся в мотках или клубках. На этикетке клубка (или мотка) фабричного производства обычно указывается, для какого вида вязания (ручного или машинного) предназначена эта пряжа.

Для ручного вязания лучше не использовать сильноскрученную нить, потому что связанное из неё полотно будет перекашиваться. Чтобы проверить,годится ли пряжа для ручного вязания, отмотай нитку подлиннее, сложи её пополам и держи в висячем положении.
Пряжа должна быть ровной по толщине, однородной и достаточно прочной, так как неодинаковая толщина нити обязательно скажется на внешнем виде и качестве готового изделия. Однако существует специальная буклированная пряжа, с равномерно распределёнными по всей длине узелками или утолщениями. Из неё хорошо смотрятся изделия, выполненные чулочной вязкой. Пряжу, полученную из шерстяного волокна, используют в основном вязания теплой и спортивной одежды. Хлопчатобумажные нитки идут на вязание в основном летних изделий.